وزارت / سازمان
الف ) مشخصات شاکی :
1- نام 2- نام خانوادگی 3- نام پدر
4- شماره شناسنامه 5- تاریخ تولد 6- محل صدور شناسنامه
7- تحصیلات 8- وزارت خانه یا موسسه محل خدمت
9- در حال حاضر در چه شهرستانی اشتغال به کار دارید ؟ 10- شغل
11- نشانی کامل
12- شماره تلفن تماس 13- شماره موبایل
ب) موضوع شکایت :
12- از کدام وزارتخانه یا موسسه شکایت دارید؟
13- موضوع شکایت و خواسته
14-به استناد کدام یک از مواد قانونی یا آئین نامه ها خود را ذیحق می دانید
15- فهرست مدارکی که پیوست این شکایتنامه می باشد
16- تعداد صفحات پیوست
17- در صورتیکه در خصوص موضوع مطروحه در سایر مراجع طرح شکایت نموده اید نتیجه اقدامات را بنویسید :
خواهشمند است مشروح شکایت خود را در ذیل بنویسید . چنانچه به صفحات بیشتری نیاز دارید از کاغذ غیر فرم استفاده و زیر همه صفحات را امضا نمایید.
|